Джон Салински
(Краткий перевод: И. Алфёров, 2023)
Я сижу в удобном кресле в кругу с восемью единомышленниками. Они глубоко вовлечены в обсуждение конкретного случая. Но я ничего не говорю. Это балинтовская группа, и я ведущий или, если хотите, фасилитатор. Моя главная задача – сидеть здесь тихо, но излучая спокойствие и уверенность; давая всем понять, что это безопасное место, где вы можете сказать всё, что вам заблагорассудится, и вас выслушают. Вы можете признаться во всём, даже в своей глупости, без нарушения конфиденциальности и предательства доверия.
Намерение балинтовской группы состоит в том, чтобы сосредоточиться на отношениях между врачом и пациентом. Мы все согласны с этим. И всё же, это не то, чем порой занимается моя группа. Они не говорят об отношениях между врачом и пациентом. Вы можете обнаружить, что это происходит в вашей группе тоже. Я бы рискнул сказать, что большинство групп проводят таким образом довольно много времени.
Итак, о чём мы говорим, когда речь не идет об отношениях между врачом и пациентом? Ну, для начала мы тратим время на обсуждение медицинских вопросов: уточнение истории болезни, обсуждение результатов исследований, предположения о диагнозе и лечении. Это помогает нам преодолеть страх перед неизвестностью.
Иногда референт ждёт совета. И в группе всегда найдётся кто-то, кто может порекомендовать квалифицированного специалиста. Другие участники тоже заинтересованы этим, в то время как я неловко ёрзаю в своём кресле, размышляя, как положить конец этому.
Нередко мы проводим время, соглашаясь с позорным поведением пациента и сочувствуя тяжёлому положению референта. Этот пациент, похоже, просто не знает, как вести себя на приёме у врача и ему следует указать на дверь. Потому что он явно лжец, попрошайка, пьяница, нарушитель границ, не слушает советов и такой грубый! Он расист и не моется. Мы не подготовлены и не должны мириться с подобными вещами. Кроме того, он назначает встречи и не соблюдает их. И когда он всё-таки приходит, избавиться от него невозможно. А референт слишком дружелюбен.
Пока всё это происходит, мне, как ведущему, иногда кажется, что я просто сижу и слушаю. Очевидно, что моё спокойствие помогает всем чувствовать себя в безопасности. Но разве я не должен сказать что-нибудь, чтобы вернуть их в нужное русло? Один из наших легендарных лидеров сказал нам, что всё, что нужно сказать ведущему, это: «Как насчёт отношений между врачом и пациентом?». Но сказать это как можно большим количеством разных способов.
Драма между двумя главными героями, разыгрывающаяся между референтом и группой – это параллельный процесс. Но должен ли я упомянуть об этом загадочном явлении? Поймут ли меня? Может быть, я должен объяснить им параллельный процесс? Но это было бы поучением, поведением лидера, порождённым отчаянием. Возможно, было бы лучше последовать другой мудрости Балинта и просто «довериться группе». Я не знаю. Возможно, вы и можете доверять своей группе, но я не уверен в своей.
Современники Майкла Балинта сходятся во мнении, что он был очень хорошим слушателем презентации, но после этого дискуссия могла стать скорее «дракой», как выразился его коллега Роберт Гослинг [1]. Майкл не стремился к тому, чтобы люди чувствовали себя в безопасности, потому что, чтобы быть терапевтом, нужно быть «крепким, как старые ботинки». По словам Майкла Кортни, Балинт мог очень чётко указывать референту, что делать дальше, и даже время от времени включал мини-лекции по теоретическим вопросам [2]. Так что я не могу ожидать от него большой помощи, даже если бы он внезапно вернулся на землю.
А что насчёт Энид Балинт? Что бы она сделала, чтобы вернуть мою группу к актуальной теме? Майкл Кортни упоминает, что, когда Энид была соведущей, и Майкл был слишком резок, она вмешивалась, «чтобы защитить цыплят» [2]. В целом она была спокойной и создавала атмосферу безопасности, всегда была внимательна и часто помогала.
Стиль Энид сильно отличался от нашего сегодняшнего. Её голос тихий, иногда бормочущий, как будто она размышляет сама с собой. Она свободно вносит свой вклад и больше похожа на опытного члена группы, чем на лидера. Часто кажется, что она обращается непосредственно к референту, рассказывая ему о том, что, по её мнению, с ним произошло. Затем она анализирует рассказ пациента, размышляя о его чувствах, но не используя никакой психоаналитической терминологии. Она суммирует важнейшие элементы взаимоотношений врача и пациента в нежной, шепчущей манере, и это, кажется, находит отклик у всех. Волшебство!
Давайте возвратимся к моей нынешней ситуации. В принципе, мне нужно вернуть дискуссию к пациенту и врачу. (Должен сказать, что пока я размышлял, я продолжал следить другой частью своего мозга за продолжающимся разговором в группе.)
Сначала пациент: потому что, судя по тому, что я слышу, пациентом как личностью пренебрегают. Поэтому я могу попросить группу проявить свою несомненную человечность и подумать о том, каково было бы оказаться в «ботинках» пациента. О чём он думает и что чувствует? Как и все мы, он прошёл жизненный путь, который, возможно, начинался хорошо, но теперь пошёл катастрофически неправильно. Как, по нашему мнению, это могло произойти? Его отец покинул семейный очаг, когда ему было одиннадцать. Что ж, возможно, это как-то связано. Затем, возвращаясь к врачу, я мог бы спросить группу, как бы мы себя чувствовали на его месте. Что этот пациент делает со своим обычно спокойным и эффективным терапевтом?
Я мог бы напомнить группе, что если врач чувствует себя подавленным, беспомощным или даже подвергшимся жестокому обращению, то, скорее всего, пациент чувствует то же самое. Возможно, это чувства, от которых он стремится избавиться; поэтому он передал их врачу, который передал их группе. Теперь это психоаналитическая формулировка, и очень полезная. Но давайте не будем называть это «проекцией» или «контрпереносом».
Иногда врач будет жаловаться, что, хотя он очень старался и в итоге чувствовал себя ужасно, ему совершенно не удалось выяснить цель визита пациента. Здесь я мог бы сказать: предположим, цель визита состояла в том, чтобы заставить доктора чувствовать себя ужасно и таким образом избавить пациента от такого плохого самочувствия? Возможно, он даже вернётся в лучшем настроении с некоторым сочувствием к врачу, чтобы они могли начать всё сначала. Чтобы это сработало, врачу лучше уметь контейнировать дискомфорт и унижение или что бы это ни было, не испытывая необходимости мстить или наказывать пациента.
Но как ведущему изложить это в кратком, нетехническом выступлении так, чтобы это не прозвучало как лекция и просто не озадачило группу? Это непросто. Каким-то образом они должны пережить это, а затем поразмыслить.
У каждого врача есть пациенты, которые всегда вызывают у него беспокойство. И группа, если это продолжается достаточно долго, тоже знает об этом, потому что он приводит ряд пациентов, которые оказываются очень похожими. Эти вызывающие беспокойство пациенты часто оказываются людьми, которые каким-то образом напоминают нас самих или близких нам людей [3]. Это как если бы вы заглянули в душу пациента и посмотрели в зеркало. Вы, конечно, думаете, что вы не можете быть таким. Ну, не совсем. Только отчасти. Это часть вас самих, о которой вы предпочли бы не знать, и которую Карл Густав Юнг называл «Тень». Потрясающе. Балинтовская группа действительно в силах помочь нам лучше узнать самих себя. Если мы хотим зайти так далеко. Но я не хочу вмешиваться в личную жизнь членов моей группы. Они должны сами разобраться в такого рода вещах в результате своего опыта работы в группе.
Должен ли я упомянуть о возможности связи между неосознанными личными заботами врача и его выбором случаев? Я думаю, мы говорим о большем знании самих себя, включая более низкие глубины, где скрывается Тень. Это ли имел в виду Майкл Балинт, когда сказал, что его целью было «ограниченное, хотя и значительное изменение личности»? [4]. Роберт Гослинг очень хорошо выразился об этом: «По мере того как врачи чувствовали себя более уверенными в себе, они обнаружили, что стали более открытыми по отношению к своим пациентам и, таким образом, начали лучше понимать их» [1].
Смогут ли все в моей группе или даже захотят достичь такого уровня самопознания (и самопринятия), я не знаю. Я не знаю, достиг ли я этого сам. У меня такое ощущение, что разница не столь очевидна. Я думаю, что у большинства из нас степень самосознания значительно различается изо дня в день и от одного пациента к другому.
И теперь я должен решить, какие из моих интервенций предложить моей группе, чтобы вернуть их на истинный путь к самопознанию. К своему изумлению, я обнаруживаю, что сейчас они говорят об отношениях между врачом и пациентом! И всё же я до сих пор не сказал ни слова.
Группа, описанная в этой статье, является полностью вымышленной.
Salinsky J. Should I be saying something now? Private thoughts of a Balint group leader. Journal of the Balint Society 2016, 44: 7-11
https://balint.co.uk/wp-content/uploads/2016/01/Vol-44-2016.pdf
Ссылки
1. Gosling R. The General Practitioner Training Scheme. In: Stewart H, Object Relations Pure and Applied. London and New York: Routledge and the Institute of Psychoanalysis, London. 1996. p.88-100
2. Salinsky J and Courtenay M. An Interview with Michael Courtenay. Journal of the Balint Society 2004, 31: 23-26
3. Salinsky J and Sackin P. What are you feeling, doctor? Identifying and avoiding defensive patterns in the consultation. Abingdon: Radcliffe Medical Press, 2000.
4. Balint M. The Doctor, his Patient and the Illness. 1957. Reprinted Edinburgh, Churchill Livingstone, 1986.