Приближающийся шторм
Кирсти Уитмор
(Перевод: И. Алфёров, 2023)
С предвкушением я наблюдала за сгущающимися тёмными облаками, чтобы увидеть, как они проносятся мимо нашего маленького городка. В то время как погода дразнила нас короткой передышкой от жары, мы знали, что штормы со временем неизбежны.
Я провела две недели, работая в клинике в этом городе, вместе с горсткой удалённо практикующих врачей, медсестёр, медицинских работников из числа аборигенов и смежных медицинских работников, которые обслуживали небольшое сообщество.
Однажды, когда день клонился к вечеру, появилась Салли, сорокашестилетняя аборигенка, родом из Алис-Спрингс. Она была кризисным работником, выезжала в отдалённые населённые пункты, работала с уязвимыми детьми и семьями. Как и у многих других самоотверженных профессиональных сиделок, здоровье Салли пошатнулось. У женщины со значительным ожирением было типичное сочетание диабета, гипертонии, апноэ во сне и развивающейся сердечной недостаточности. В феврале у неё произошло пугающее обострение болезни, что она едва могла ходить, а правая сторона сердца не могла справиться с давлением в лёгочных сосудах. Благодаря интенсивному фармакологическому вмешательству и новому аппарату CPAP её органы оставались в относительной синхронности, и она продолжала жить своей жизнью.
Сегодня Салли пришла на приём к доктору В, так как не смогла прийти на запланированный приём к кардиологу. Рейс домой из общины, которую она обслуживала, обратно в Дарвин был задержан, и, несмотря на её попытки, кардиологическая клиника отказалась перенести встречу. Салли сказала, что чувствует себя лучше за последние месяцы. У неё были планы начать диету и разработать план физических упражнений. Её дыхание стало лучше, чем когда-либо, и она перестала принимать сердечные препараты несколько месяцев назад.
К сожалению, из-за её позитивного настроя Салли было намного труднее воспринимать новости доктора В. Правая сторона её сердца отказывала. Без её ведома здоровье Салли резко ухудшилось со времени её последнего приёма. Доктор В позвонила консультанту по кардиологии: Салли нужно было срочно лечь в больницу.
С твёрдым выражением лица Салли отказалась. У неё оставалось три недели работы и не было возможности взять отгул. Если лекарства сработали в прошлый раз, то они должны сработать и в этот раз. Если она была так больна, то почему ей отказали в очередном приёме у кардиолога? У неё были обязанности! Нет, она не пойдёт.
Пока доктор В разговаривала по телефону с кардиологом, пытаясь разработать план безопасного ведения их пациента, я поговорила с Салли. Она рассказала мне больше о своей работе «удалённо». Все дети, с которыми она работала, подвергались риску безнадзорности и насилия в семье. «Это совершенно другая проблема, – сказала она, – когда не к кому обратиться, нет доступа к услугам и некуда бежать». Она рассказала мне о трудностях своей семьи и муже, который несколько лет назад перенёс сердечный приступ и теперь не мог работать (а у них ипотека). Она рассказала мне, как собирается поправить своё здоровье, чтобы все эти «неприятности» исчезли. Она знала, что это будет тяжело – работать в сообществах, где свежие овощи и фрукты являются предметом роскоши, и проводить часы в самолёте каждую неделю, но она была полна решимости.
Я могла видеть, как кусочки жизни Салли складываются воедино, чтобы завершить картину того, кем она была как личность. Её огромная ответственность за работу, семью и финансовое бремя стояли выше её здоровья. Угроза остаться без дома или страдания детей были настолько реальными, что угрозы её здоровью казались пустыми. Когда я отвечала на её вопросы и объясняла, что происходит в её сердце, я видела, как застыли её глаза. Но, несмотря на всё, что мы, врачи, считали правильным, Салли имела право принимать своё собственное решение.
Я обнаружила, что мой опыт общения с Салли бросил вызов моим предвзятым представлениям о моей работе. Салли была классической несговорчивой пациенткой. В моём воображении несоблюдение требований вызывает образы курильщиков, которые не стали бы платить за лекарства, но заплатили бы огромные налоги на сигареты; которые вытаскивают свою новую канюлю; которые не принимают лекарства; которые не приходят на приём и не прислушиваются к советам. На ум приходят самые разные слова – от трудных до непослушных, от неудобных до раздражающих. Я обвиняю, осуждаю и не знаю о последствиях. Но я не могла засунуть Салли в одну из своих узких ячеек для несговорчивых пациентов. Я видела её борьбу, трудности, с которыми она сталкивалась, и напряжение, тянущее её в разные стороны. Я почувствовала глубокое сострадание к этой женщине, которая не только обратилась к нам за помощью, но и открылась и поделилась историей своей жизни. Я почувствовала глубокий стыд, осознав, что история каждого пациента, которого я когда-либо легкомысленно называла «неподатливым», была бы такой же насыщенной и глубокой, если бы я нашла время её выслушать. Так часто мы рассматриваем отношения между врачом и пациентом как «мы и они». Мы создаём состязательную атмосферу, в которой пациентов принуждают к лечению, и им слишком стыдно говорить нам, когда они не следуют нашему плану. Мы предоставляем узкие возможности и ограниченную информацию и ожидаем послушания. Риски, связанные со здоровьем, присоединились ко многим другим обязанностям, которые Салли несла с изяществом, мужеством и решимостью. Я восхищалась кропотливой работой доктора В, когда она сформулировала план, соответствующий жизни Салли и её ограничениям. Понимание приоритетов, потребностей и ожиданий пациента не только оптимизирует приверженность лечению, но и выстраивает взаимопонимание и отношения, которых невозможно достичь иным способом.
Когда я впервые писала это эссе, мой разум проводил сравнения между погодой и здоровьем Салли. Точно так же суровая жаркая погода сделала неизбежными грядущие штормы, точно так же неправильный выбор Салли в отношении здоровья привёл бы к серьёзным последствиям. Но это было не так. Два дня спустя Салли вернулась в клинику и рассказала историю человека, который жил в одном из отдалённых населённых пунктов, где она работала. Он поступил в клинику с сердечным приступом, и тамошний врач сказал ему, что для него мало что можно сделать, если он быстро не отправится в Дарвин. Салли отметила беспокойство и отчаяние в голосе доктора, вспомнив доктора В и меня. Она сказала, что, когда у неё начала болеть грудь, она поняла, что не сможет справиться с этим самостоятельно. В тот день Салли была госпитализирована в Королевскую больницу Дарвина и оставалась там в течение пяти дней.
Работа с Салли показала мне предубеждения, о которых я и не подозревала. Пересмотр моего представления о соблюдении требований и наблюдение за совместной работой врачей и пациентов углубили мою оценку ухода, ориентированного на пациента. Всего один год рефлексивной практики повысил мою осведомлённость о своих предположениях и о том, как они резко снижали мою способность взаимодействовать с пациентами. Очевидно, что мне ещё многому предстоит научиться. Потратив время на то, чтобы выслушать истории пациентов, вы словно дополняете неясные очертания их диагнозов яркими красками. Вот где красота, и где медицинская наука становится искусством.
Whitmore K., Griffith University, Queensland The BSANZ Writing Prize for Medical Students 2015. The Approaching Storm.
Journal of the Balint Society 2016, 44: 17-19
https://balint.co.uk/wp-content/uploads/2016/01/Vol-44-2016.pdf